別紙１（表）
令和　　年　　月　　日

島嶼防災研究センター研究開発室　利用申請書

島嶼防災研究センター長　殿

                                               利用申請代表者（本学教職員）

印

                                                  学部・学科：
                                     　　　　     職名・氏名：
                                                         　　     内線（　　　　）

印

                                                共同研究先企業等代表者
                                     　　　　     職名・氏名：
                                                         　　     電話（　　　　）

琉球大学島嶼防災研究センター施設利用内規第４条に基づき，下記のとおり研究開発室の利用を申請します。なお、利用にあたっては地域創生総合研究棟の利用要項等を遵守します。

　利用希望者記入欄
利 　用 　目　 的		
利　 用　 期 　間	令和　　年　　月　　日 ～ 令和　　年　　月　　日	
利　　　用　　　者
（本学利用責任者）

（共同研究先の企業等）
	所属：
氏名：
電話：	
	所属：
氏名：
電話：	
 利用希望の研究開発室	□研究開発室Ａ（42㎡）　□研究開発室Ｂ（42㎡）
□研究開発室Ｃ（21㎡）  □ミーティングルーム（40㎡）	
 搬入機器名及び目的		
 
 	□共同研究費　　□受託研究費　　□寄附金　　□補助金・基金
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□請求書（宛名：　　　　　　　　　送付先：　　　　　　　　）
□毎月払い　　□３か月払い　　□一括払い	
 活動報告及び活動計画	※別紙１（裏）の活動報告・活動計画書を添付すること。	
 備　　　　　　　考	

	

別紙１（裏）

島嶼防災研究センター 研究開発室
活動報告・活動計画書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 学部・学科　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 職名・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

◇令和元年度活動報告（既利用者のみ）◇	
活動内容（詳細にご記入ください。また別紙提出可）
　

活動状況（頻度：月に　　日程度　人数：　　　名程度）
	
◆令和２年度活動計画◆	
活動内容（詳細にご記入ください。また別紙提出可）
　

活動状況（頻度：月に　　日程度　人数：　　　名程度）